警惕！垂体后叶素脑病，用药需慎重
垂体脑病到底是什么？我已经在世界各地旅行了十多年，也多次使用过垂体素N，但对这种疾病却一无所知。以后真的要多看多看文献，用药更慎重！案例审查
患者高某，32岁，男性，因间歇性咳嗽、咳痰加重1个月、持续两年，于2015年3月5日住进当地三级综合医院。他被诊断为“支气管扩张合并感染”。入院第二天，患者出现大咯血。医生进行了支气管动脉栓塞和垂体素静脉输注。此后，患者出现冷漠、肌张力高、反复抽搐等症状。 2015年3月13日转入RICU，诊断为“垂体脑病”。 2015年3月27日进行气管切开术，继续在医院住院治疗。 2015年7月20日，患者“因神志不清4个多月”被转入北京某医院住院治疗，诊断为“脑桥中央髓鞘溶解症、缺血缺氧性脑病、支气管炎”等。7月1日， 2017年，北京医院给患者出具诊断证明：患者患有认知障碍、四肢瘫痪、肠道功能障碍，需要长期（终身）护理，并需要各种护理器具和营养药物。
患者认为，医生使用垂体素过量，输注速度过快，导致原告因血管强烈收缩而出现脑缺血缺氧病变，至今仍处于昏迷状态。
医生指出，患者在住院期间自行运动后出现咳嗽、咳血的症状。他的情况危急，随时可能因窒息而危及生命。立即给予血凝酶和垂体素治疗。约40分钟后，患者咯血逐渐减少。他向患者及家属解释，病情危重，建议进行栓塞治疗。经过讨论，患者及家属决定暂不接受栓塞治疗，转而接受药物治疗。医生一直在根据病人的病情进行相应的治疗。服药5天左右，患者咯血明显减少，体检时病情也相对稳定。停用垂体后叶素继续抗炎治疗。停药后，患者没有咳出新血。医生的诊疗行为符合诊疗标准，医生的现状与其现状不存在因果关系，不承担侵权赔偿责任。
案件审理过程中，患者申请医疗过错鉴定，鉴定中心出具鉴定意见称：
1.被评估患者在就医过程中，医生在使用垂体素进行持续静脉止血治疗时，犯有以下医疗错误：
（1）医生开出的垂体素剂量过高：违反了《结核病临床诊疗指南》中药物每日总剂量30U的要求，存在医疗差错；
（2）医生开出的加压素静脉滴注速度过快：违反了国家高等教育教材《内科学》中该药物“按0.1u/kg/h的速度静脉滴注”的要求（第 8 版）。医疗错误；
（3）医生违反了本领域多数专家认可的《垂体素不良反应治疗》，发生稀释性低钠血症后未能及时停药，未能及时明确诊断，影响了治疗。治疗；
（四）医方违反了本领域多数专家认可的“联合用药提高垂体激素应用安全性”的技术方法，犯有用药过程中未尽应有注意和注意的医疗过错。
2、医生的上述医疗过失与患者持续植物人造成的损害后果之间存在一定的因果关系。
三、被鉴定人有一定程度的残疾。
4.被评估人完全依赖护理的；护理人员人数原则上为1人。
5、被评估人旷工期间可考虑自入院之日起至伤残评估前一天止。
6、被评估人的营养期可考虑自入院之日起至残疾评估前一天。
7、被评估人的护理期视为长期护理。
八、被评价人的残疾人辅助器具建议如下：
（1）护理床，使用寿命7年；
（2）防褥疮床垫，使用寿命3年；
（3）一次性尿布，2片/天（750元/月）；
（4）一次性尿布，6片/天（750元/月）；
(5) 必要时导尿袋；
(6)鼻胃管。
建议具体配置项目及更换周期按照三级甲等专科医院医生指导执行，费用以三级甲等专科医院实际发生费用为准。
9. 接受评估的人有医疗依赖。
10、被评估人后续治疗的具体治疗方案按照三级专科医院的医疗建议执行，治疗费用按实际发生的费用计算。
对于患者的最终诊断，医方和鉴定机构存在巨大分歧：鉴定机构认定患者为垂体性脑病导致的持续性植物人状态，而医方则认为患者并未患有“垂体性脑病”。 ”并且医生指出，鉴定机构在鉴定报告中表示，垂体后叶素的药品说明书没有对相关不良反应、注意事项、治疗措施等进行全面描述，也没有告知每日总量。以及用法和用量的不良反应，提醒纪律医生和用药。读者应注意，垂体后叶素药品说明书中的上述问题将影响医生的判断、治疗效果以及不良反应的处理。因此，还应进一步认定药企的过错及责任程度。
最终，法院认定，医生存在垂体素用量过多、静脉输注垂体素过多、稀释性低钠血症发生后未及时停药、未能及时诊断等医疗失误，导致影响治疗。与患者持续植物人状态的损害后果存在一定的因果关系，过错程度是主要因素。
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因此，医生应对患者承担80%的赔偿责任。根据患者的各种诉求，法院确定赔偿金额如下：
1、医疗费用：患者已支付医疗费、药品费共计1,327,483.64元；
2、住院伙食补贴：患者住院时间共计965天。患者声称金额应该按照每天50元的标准来计算，比较合理。住院伙食补助经计算为48250元；
3、护理费：患者已缴纳护理费36.09万元；患者处于植物人状态，需要长期护理。综合其年龄、健康状况等因素，确定患者护理年限为20年，护士人数为2人，护理收费标准根据护理行业劳动报酬确定为3600元每人每月，患者20年护理费按172.8万元计算；患者护理费共计208.89万元；
4、误工津贴：根据鉴定报告，患者误工期为自入院之日起至残疾评估前一天（2016年8月28日），共计17.5个月。根据患者的劳动合同和误工证明，患者误工期限共计17.5个月。月收入5574元，按患者工资损失计算为97545元；
5、关于伤残补偿：按照2017年患者户籍所在省城镇居民人均可支配收入标准28319元，自伤残认定之日起二十年计算为元；
6、残疾人辅助器具使用费：已支付残疾人辅助器具费用49,977.13元。后续所需的残疾辅助器具费用可在实际发生后单独申报；
7、交通费和住宿费：必要的交通费和住宿费根据转运和就医的实际情况分别确定为5000元和10000元；
8、营养费：营养期为17.5个月，按每月1500元标准计算为26250元；
9、康复费：患者已缴纳康复费79470元，后续康复费可在实际发生后单独申报；
10、后续检查及治疗费用可在实际发生后单独报销。
医生将按上述费用的80%补偿患者。至于精神损害抚慰金，确定为5万元。
垂体脑病到底是什么？
脑病虽然见多了，但“垂体脑病”这种疾病实在是闻所未闻，读的还是太少了。笔者赶紧拿出药品说明书和指南看了一下，却没有发现“垂体脑病”的相关信息。于是，我到处寻找，找到了一些文件。
垂体后叶素的成分是加压素和催产素，对平滑肌有较强的收缩作用。有报道称垂体素只有在较大剂量使用时才能发挥其止血作用；然而，它有许多不良反应，其中最常见的是腹痛、血压升高和心绞痛。严重时可发生心肌梗塞、腔隙性梗塞。大剂量的垂体素会导致大脑中的小动脉和毛细血管收缩。由于豆纹动脉是细长、末端呈直角分支的盲动脉，应用大剂量垂体素可引起其供血区出现豆状核和尾状核。核头神经细胞缺血、缺氧、变性、坏死，锥体外系受累的临床症状和体征。 （见图1）
加压素中的加压素又称抗利尿激素，不仅有血管收缩作用，还能作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞，增加水的重吸收，但不影响尿钠排泄；同时，细胞外部液体增多导致醛类和酮类分泌减少，远曲小管对钠的重吸收减少。结果，水滞留，尿钠排泄增加，导致血浆渗透压降低，出现低钠血症、脑水肿和低钠性低渗性脑病。其形成与血钠降低的速度和严重程度密切相关。急性重度低钠血症如不及时纠正，可造成不可逆的神经损伤，甚至危及生命；而慢性低钠血症如不及时纠正也可导致严重的神经后遗症。
如何诊断和治疗垂体脑病？
如上所述，垂体激素对脑组织造成的损害主要包括：血管收缩导致脑血管痉挛，造成脑组织缺血缺氧；脑钠排泄增多引起严重低钠血症，导致脑水肿。如果不及时纠正，可能会对脑组织造成不可逆转的损伤。
患者一旦服用垂体素，就会出现四肢僵硬、活动受限、四肢不自主抖动、紧张、焦虑、言语行为紊乱、言语不清、饮水咳嗽、意识不清、表情淡漠、反应迟缓、排尿等症状。尿失禁等神经和精神症状可能提示垂体脑病的可能性。所有患者应立即停止服用垂体素，使用硝酸甘油改善血管痉挛，并根据血压逐渐增加滴速。一般采用硝酸甘油24小时，同时吸氧、镇静（地西泮或鲁米那钠）、脑细胞营养治疗。低钠性脑病是由血浆低渗引起的。若出现低钠血症，治疗期间应尽快升高血浆渗透压，以加速水分排泄。可给予高渗糖水、生理盐水静脉输注，速尿利尿或甘露醇脱水（腔内脑梗塞除外），并监测电解质、血糖和渗透压，维持电解质平衡。
使用垂体后叶素时应注意什么？
使用垂体后叶素抢救大肺咯血患者时，需了解既往病史，掌握用药适应症和剂量，严格遵守操作流程，严密观察病情。特别要注意的是，高血压患者和有冠心病病史的患者禁用。如果必须使用，必须在严密监控下使用。一旦出现不良反应，应减慢输注速度。当头痛、心悸等不良反应明显时，应考虑立即停药。
为了防止垂体后叶素的不良反应，防止垂体后叶素引起的脑血管或心血管痉挛，可以与硝酸甘油联合使用，以达到更有效的止血作用，防止副作用。这就是本案专家指出医生未尽到谨慎和注意义务的方法——本专业领域大多数专家认可的“联合用药提高垂体素应用安全性”的技术方法。
垂体素剂量的说明非常清楚，而且非常简单。您可以在《易脉一般药物参考》中找到各个制造商的说明。确实没有每日最大用量，没有中毒剂量，没有解毒方法，注意事项和不良反应中也没有提及任何“脑病”相关内容。 （见图2）
图2 加压素使用方法及剂量说明
《成人支气管扩张症诊治专家共识》对垂体后叶素治疗大咯血的应用有明确规定：垂体后叶素是大咯血的首选药物。一般静脉注射后3～5分钟起效，持续20～30分钟。用垂体后叶素5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15分钟完成注射，然后用10~20U加生理盐水或500ml 5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注（0.1U） /kg·h)，出血停止后继续使用2～3天，以巩固疗效。支气管扩张、冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭患者及孕妇不宜使用。
从这一点来看，鉴定机构提出的每日用量不宜超过30U的鉴定意见也得到了最新指南的支持。
对于垂体素的注射速度确实有明确的规定。有文献总结使用垂体素的经验如下：
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1、垂体剂量不宜过大，滴速不宜过快；
2、补液总量不宜过多，并注意补充胶体，避免水分过多、渗透压过低；
3、维持电解质平衡；
4、注意液体流入和流出的平衡；
5、密切观察病情变化；
6、使用大剂量垂体素时，同时使用硝酸甘油静脉滴注，以减少副作用的发生；
7.一旦出现并发症，应立即停用垂体素，静脉滴注硝酸甘油以对抗垂体索的血管收缩副作用，监测生命体征和电解质，维持电解质平衡，并进行抢救积极出去。
回到案例
我之所以选择这个案子，是因为这个案子的赔偿金额之高令人震惊。十一项主要赔偿项目，以及后续治疗和康复费用需要单独起诉。医院的损失应该接近500万。最关键的是，患者所处的场景是熟悉的，但最终结果的原因却是陌生的。
对垂体激素无比熟悉，却对垂体脑病一无所知，让人感到毛骨悚然。换个角度想，如果你正在治疗一个严重咯血的年轻患者，他或她出现了神经系统症状，你会认为是垂体素引起的不良反应吗？如此严重的后果是可以预料到的吗？能否及时治疗，避免出现严重并发症？
记得我读医学院的时候，课程有几十门，疾病数不胜数。当然，我并没有了解到更多的疾病。老师还教导我们：没有人能记住所有的疾病。该领域有专业。当你毕业到专科工作时，其他科室的疾病就会消失。需要牢牢把握的是紧急情况的处理，因为当病人一分钟就要结束时，医生没有时间翻书、查资料。对于非急诊患者，医生有时间看书、查资料、明确诊断，并进行适当治疗。
但对于一种药品说明书中没有提到、教科书和指南中也没有踪迹的疾病，要求所有医生都掌握似乎有点困难。但鉴定专家的想法却并非如此。作为大城市三级医院的医生，他“应该”了解疾病，能够及早诊断，提前预防，发现线索积极干预，最重要的是，避免一切不良反应。发生。这真的公平吗？
是否公平可能超出了医生的控制范围。不同的鉴定机构、不同的鉴定专家有不同的看法和看法。因此，临床医生从这个巨大的赔偿案例中吸取真正的教训非常重要：
1.任何治疗均应遵循指南，包括用药原则和药物剂量；
2.治疗期间应始终进行密切观察，包括出院前夕；
3、发现异常症状时，应积极分析、查阅文献、请示、会诊；
4.熟悉常用药物可能引起的不良反应，包括罕见的不良反应；
5、“不求有功，但求无过”。虽然有点消极，但这是保证安全的前提——无故障。
最后，笔者想说，有时间多看一些指南和文献，掌握最新知识，开阔视野，对我们有好处。时代对当代医生的要求明显提高，我们这一代人也应该与时俱进，努力进取。知识要新，判断要准，技艺要精，病历要写得口才好，家庭报告要口才感人。不要说你做不到，这是最基本的行业标准。如果你想成为行业领先者，你需要更加努力......
还是那句话：行医有风险，诊治需谨慎。如果一生赚不到300万，那就开始努力学习吧！
参考：
陈慧玲，卢杰，史敬平，等。垂体激素所致迟发性脑病的临床及影像学特征.临床神经病学杂志，2008，21(6)：413-415。
荣云清.垂体素所致低钠性脑病37例分析.医学评论，2006，12(18)：1150-1150。
谢世斌，谢星，周亮。急性垂体中毒的治疗．药物不良反应杂志，2003，5(1)：29-30。
张静，冯琪，彭兰，等。垂体后叶素致中毒性脑病12例临床分析.现代中医, 2011, 49(36): 148-149.
康晓迪.垂体素所致低钠血症及低钠性脑病的临床分析.疑难病杂志, 2008, 7(5): 301-302.
咨询律师：
梁宇毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁宇的医疗法律专业团队长期从事医疗法律研究和实践，拥有丰富的医疗法律实践经验。
本文案例来自：北京法院审判信息网
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