妊娠 28 周前胎儿体重不足 1000g 终止者称为流产，分为自然流产和人工流产

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妊娠28周前胎儿体重小于1000克终止妊娠称为流产。妊娠 12 周之前终止妊娠称为早期流产；妊娠 12 周至 28 周之间终止妊娠称为晚期流产。

流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数的10%～15%，其中早期流产占80%以上。

根据自然流产发展的不同阶段，临床分为以下几种类型。

1.先兆流产仅具有流产的症状和体征，如下腹轻微疼痛、阴道流血少于月经量、白带暗红色或血性、无妊娠物排出等。妇科检查显示宫颈未扩张，胎膜未破裂，子宫大小与绝经后周数一致。如果经过休息和治疗后症状消失，则可以继续妊娠；如果阴道流血量增多或下腹疼痛加剧，则可能会发展为难免的流产。

2.难免流产 有难免流产的症状和体征。在先兆流产的基础上，腹痛加重，阴道出血多于月经量，宫颈扩张，或出现白带（胎膜破裂）。妇科检查可见宫颈已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈内。子宫的大小与绝经后的周数基本一致或略小。

3、不全流产，妊娠物未全部排出。它通常发生在怀孕8周后。妊娠产物有的已经排出体外，有的残留在子宫腔内。出现阴道大量出血，甚至失血性休克。也可能有少量持续存在。性出血。妇科检查显示，宫颈扩张，宫颈被妊娠产物堵塞并不断有血液流出，子宫小于绝经后周数。

4、完全流产是指妊娠物已完全从子宫腔排出，阴道出血逐渐减少或停止，腹痛消失。妇科检查显示子宫颈闭合，子宫接近正常大小。

5、过期流产又称过期流产，是指已经死亡的胚胎或胎儿残留在子宫腔内，不能及时自然排出。典型表现包括早孕反应消失、先兆流产症状或无症状、子宫不再增大而是缩小。如果已经到了孕中期，孕妇的腹部不会变大，胎动也会消失。妇科检查显示，宫颈未扩张，子宫比绝经后周数小，质地不软，听不到胎儿心跳。

6、习惯性流产是指连续3次以上自然流产。近年来，常用习惯性流产代替习惯性流产，即连续发生2次或以上的自然流产。每次流产通常发生在妊娠同一个月，其临床过程与普通流产相同。早期流产的常见原因有胚胎染色体异常、免疫功能障碍、黄体功能不全、甲状腺功能减退等。

晚期流产的常见原因有子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛常发生在妊娠中期。随着胎儿的长大，羊水增多，宫内压升高，羊膜囊突出宫颈内口，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者通常没有任何症状。一旦胎膜破裂，胎儿就会很快分娩出来。

7.流产合并感染。流产过程中，如果阴道流血时间较长，组织残留在宫腔内，或者人工流产不合法，都可能引起宫腔感染，而这种感染往往是厌氧菌和需氧菌的混合感染。严重感染可延伸至盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症和感染性休克。

主诉

患者绝经后出现阴道流血，伴有下腹中部阵发性疼痛，部分患者可有组织分泌物。

诊断

(一)临床表现

1、闭经流产患者大多有明显的绝经史。有些患者可能会出现恶心、呕吐等早期妊娠反应。

2.阴道流血。怀孕三个月内流产的人，绒毛和蜕膜分离，血窦开放。因此，早期流产者都会出现阴道流血，而且出血量往往较大。晚期流产，胎盘已经形成，流产过程与早产相似。胎儿娩出后胎盘排出，出血量一般较少。

3、腹痛。早期流产后开始阴道流血后，子宫腔内有血液，尤其是血块，刺激子宫收缩，引起持续性下腹疼痛。晚期流产时，先有阵发性子宫收缩，然后胎儿及胎盘被排出，故阴道流血前有腹痛。

（二）辅助检查

1、妊娠检测 一般在妊娠卵着床后8～9天，母血中即可检测到HCG。随着妊娠时间的延长，HCG水平升高，在8至10周时达到峰值。正常血细胞HCG在妊娠第30天高于100U/L，在妊娠第40天高于2000U/L，在妊娠10周时高于/L，14～16周后逐渐下降。如果孕早期HCG处于较低水平，则可能有下降趋势。 ，说明胎盘分泌不足，有流产的可能，应继续观察。当HCG由阳性变为阴性时，表明绒毛已停止发育，胚胎也已停止发育。但在某些胚胎发育不良或不孕的情况下，滋养层细胞的功能仍可继续，可能不会立即停止，血HCG滴度仍可呈阳性。

2、B超检查有助于诊断妊娠和了解胚胎发育情况。正常情况下，怀孕5周B超检查可以看到胎囊，6周可以看到胎芽，7周可以看到胎心，8周可以看到胎动，10周可以看到胎头。 。如果月经周期延长，受精时间晚，B超检查结果也会适当推迟。对于宫颈内口供血不足的患者，妊娠15～20周B超检查显示宫颈内口直径>15毫米。

治疗要点

1.先兆堕胎

(1)治疗原则：止血保胎。

(二)具体处理方法：

1）卧床休息，禁欲，避免过度活动，注意心理治疗，稳定情绪，增强信心。

2）对于疑似黄体功能不全的患者，可给予天然黄体酮，肌注黄体酮10~20mg，每日一次或隔日一次；或口服黄体酮（Anzin）100毫克，每日2~3次（后者较贵）直至症状消失。合成孕激素，尤其是睾酮衍生物，不适合用于妊娠保护。也可以隔天肌注~，或者两种药物一起使用，怀孕8周后即可停药。也可以每天服用一次口服维生素来治疗流产。甲状腺功能减退症患者可以服用低剂量甲状腺片。

3）动态随访血细胞HCG和腹部B超检查。如果阴道流血停止且B超显示胚胎存活，则可以继续妊娠。如果临床症状加重，B超检查显示胚胎发育不全，HCG水平持续不升不降，则表明流产在所难免，应终止妊娠。

2.流产是不可避免的

(1)治疗原则：一旦确诊，应尽快将胚胎和胎盘组织完全排出。

(二)具体处理方法：

1）早期流产应及时行刮宫术，仔细检查妊娠产物并送病理检查。

2）晚期流产时，子宫较大，出血较多。可将缩宫素10~20U加入%葡萄糖溶液中静脉滴注，以促进子宫收缩。胎儿和胎盘排出后，检查是否完整。必要时进行刮宫术，清除宫腔内残留的妊娠产物。

3）术后可进行B超检查，检查是否有妊娠产物，可给予抗生素预防感染。

3、不全流产

(1)治疗原则：一旦确诊，应尽快切除宫腔内残留组织。

(2)具体治疗方法：因易引起子宫大量出血，应在输血、输液的同时进行刮宫术或钳刮术，并给予抗生素预防感染。

4、完全流产的治疗原则：流产症状消失，B超检查证实宫腔内无残留物。如果没有感染迹象，则不需要特殊治疗。

5、稽留流产处理困难。胎盘组织严密，与子宫壁紧密贴合，导致刮宫困难。如果放置时间过长，可能会出现凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）和严重出血。

(1)治疗原则：一旦确诊，应尽快住院并进行刮宫术。

(二)具体处理方法：

1）治疗前应检查血常规、凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝块收缩试验和血浆鱼精蛋白二次凝血试验（3P试验），为输血做好准备。

2）如果凝血功能正常，口服乙炔雌二醇1mg，每日2次，连续5天，或肌肉注射苯甲酸雌二醇2mg，每日2次，连续3天，可改善凝血反应。使子宫肌肉收缩。对激素的敏感性。

3）如果子宫>孕12周，可以进行刮宫术。手术过程中，肌肉注射催产素。术中应特别小心，避免子宫穿孔。如果一次无法完成刮宫，则5至7天后再次进行刮宫。如果子宫妊娠>12周，应静脉注射催产素，以促进胎儿和胎盘的排出。若出现凝血功能障碍，应尽快应用肝素、纤维蛋白原、新鲜血液、新鲜冰冻血浆等。待凝血功能改善后，即可进行刮宫术。

6.习惯性流产

(1)治疗原则：查明原因，进行相应的治疗。

(二)具体处理方法：

1）染色体异常的夫妇在怀孕前应进行遗传咨询，以确定是否可以怀孕。

2）ABO、Rh血型不合的女性，应在怀孕前或怀孕期间服用中药，包括广藿香12克、当归150克、白芍180克、益母草500克、川芎150克。每天2次。

3）对于黄体功能不足者，可应用克罗米芬（克罗米芬）诱导排卵，并在黄体期开始时肌注HCG和黄体酮，以增强黄体功能。 4）如果有子宫畸形或肌瘤，可以进行整形手术。

5）宫腔粘连，宫腔镜下分离后，置入避孕环，并给予雌、孕激素人工周期治疗，促进子宫内膜生长修复，避免粘连复发。 3个月后，取出宫内节育器，恢复排卵，争取怀孕。

6）宫颈口松弛者，应在孕前进行宫颈内口修复手术，或在妊娠12～18周时进行宫颈内口环扎术。术后应定期随访并提前住院，并在临产前拆线。如果环扎后出现流产迹象且治疗无效，应及时拆线，避免宫颈撕裂。

7）有炎症的患者应根据病原菌选择抗感染治疗。

8）免疫治疗一般包括停止与精液接触，或使用避孕套隔离3个月，或使用免疫抑制剂（如泼尼松），妊娠率约20%。但疗效差异较大，存在不良反应，尚未得到广泛应用。接受。

9) 由于流产是一种自然保护机制，因此每次怀孕都可能无法正常发育。因此，大多数情况下可能找不到病因，可以进行一般治疗，如服用多种维生素、微量元素、维生素E和维生素C等增强体质。

7.流产并发感染 (1)治疗原则：控制感染，尽快清除宫内残留物。

(二)具体处理方法：

1）如果阴道流血不多，先使用广谱抗生素2～3天，控制感染后再行刮宫术。如果阴道出血量较多，在静脉输注抗生素和输血的同时，先用椭圆形镊夹出宫腔内残存的大块组织，以减少出血。不要用刮匙充分刮擦宫腔，以免感染扩散。术后应继续使用广谱抗生素，控制感染后进行彻底的刮宫术。

2）如患者并发感染性休克，应积极进行抗休克治疗，待病情稳定后进行彻底的刮宫术。

3）如果感染严重或已形成盆腔脓肿，应进行手术引流，必要时切除子宫。